Grof Legacy Training Canada Formulaire médical Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Histoire médicale générale Avez-vous été diagnostiqué ou avez-vous déjà connu (ou connaissez-vous présentement) des problèmes médicaux parmi les suivants: *Maladie cardiovasculaire, crise cardiaque, artériosclérose, chirurgie cardiovasculaire, angine, anévrisme ou arythmieHypertensionAVC, TCC, convulsion ou autres trouble neurologiqueTrouble psychiatrique diagnostiquéChirurgie récenteBlessures présentes ou passées, incluant les fractures et les dislocationsMaladie infectieuse, présente ou passée, transmissibleGlaucomeDécollement de la rétineÉpilepsieOstéoporoseAsthme (si c’est le cas, prière d’apporter vos traitements)Aucun des éléments ci-dessusÊtes-vous présentement enceinte? *OuiNonAvez-vous été hospitalisé.es au cours des 20 dernières années pour une situation médicale majeure? *OuiNonPrière de décrire la situationPrenez-vous une médication quelconque? *OuiNonPrière de faire la liste des médicaments ici.Songez, si c’est pertinent, à aussi fournir la liste des suppléments naturels que vous prenez.Y a-t-il quelque chose que nous devrions savoir à propos de votre condition physique? *OuiNonPrière de fournir une description.Blessures, limitations physiques, allergies, etc.Histoire psychologique/psychiatrique Y a-t-iil eu des complications au cours de votre naissance ou de la grossesse de votre mère? *OuiNonPrière de décrire ces complicationsÊtes-vous présentement en thérapie ou membre d'un groupe de soutien? *OuiNonPrière de décrire.Avec les dates approximatives et les raisons pour la thérapie ou le groupe de soutien.Avez-vous déjà eu un suivi en psychothérapie? *OuiNonPrière de fournir une description.Donner les années approximatives (par ex. de Nov 2016 à Fév 2017), et donner la raison/nature des consultations à l’époque.Avez-vous déjà été hospitalisé.e pour une cause psychiatrique? *OuiNonPrière de fournir la (les) date (s) et la (les) raison(s) de l'hospitalisation.Avez-vous déjà vécu un événement traumatique (excluant la naissance)? *OuiNonPrière de décrireIl peut s’agir d’abus ou de négligence (sexuelle, physique, psychologique), d’un accident, d’une catastrophe naturelle ou d’autres sources de trauma.Avez-vous connu des périodes où il vous était difficile de poursuivre le cours de vos activités normales? *OuiNonPrière de fournir une description.Votre expérience et votre perspective Avez-vous déjà fait du Grof Breathwork (respiration holotropique) auparavant? *OuiNonNombre de sessions de breathwork01 – 56 – 1010 – 2020 ou plusMis à part le breathwork, avez-vous déjà expérimenté des états de conscience holotropiques? *OuiNonPrière de décrire ces expériencesTypes de substances, âge au moment de la consommation, quantité consommée, contexte ou but de la consommation. Avez-vous vécu des expériences difficiles ? Ces expériences ont-elles eu une influence sur votre vie ? Les idées ou les difficultés identifiées. Avez-vous participé à d’autres formations psychédéliques ? Etc.Intégration et système de soutien Ce travail peut conduire à des changements profonds dans votre vie et il est idéal de disposer à l’avance d’un cadre de ressources pour vous soutenir avant, pendant et après les séances.Le fait de disposer d’un soutien pour vous aider à intégrer vos expériences peut vous aider à tirer le meilleur parti de ce travail. Décrivez comment vous êtes soutenu.e dans le travail que vous effectuez dans le cadre de cette formation. *vec quel(s) ami(s), proche(s), conseiller(s) ou autre(s) personne(s) de confiance parlez-vous de ce travail ? Quelles sont leurs dispositions à votre égard dans la poursuite de ce travail ? Quelles pratiques vous semblent les plus bénéfiques pour vous aider à intégrer vos expériences dans votre vie ? *Par exemple, en parlant avec des personnes de confiance, en pratiquant la méditation, la pleine conscience, le yoga, l’art, le travail corporel, la tenue d’un journal, le temps passé dans la nature, etc.Quelles sont les ressources auxquelles vous avez accès pour soutenir votre intégration et comment allez-vous les utiliser ? *Renseignements personnels Nom *Âge *Courriel *OccupationJe confirme que j’ai lu et compris les informations ci-dessus, que j’ai répondu à toutes les questions de manière complète et honnête et que je n’ai pas dissimulé d’informations. Pour autant que je sache, mon état de santé général est bon. Je comprends qu’en soumettant ce formulaire, je consens à ce que le personnel de Grof Legacy Training Canada communique avec moi au sujet de ce formulaire. Signature *Effacer la signatureDate *Soumettre
